Rolle der Szintigraphie und Radiojodtherapie bei Katzen mit Schilddrüsentumoren

Die Hyperthyreose ist die häufigste Endokrinopathie der Katze und wird in ca 98% der Fälle durch Schilddrüsenadenome oder adenomatöse Hyperplasie der Schilddrüse hervorgerufen. Bei 2% der Katzen sind Schilddrüsenkarzinome die zugrundeliegende Ätiologie. Die Schilddrüsenszintigraphie und Radiojodtherapie (RJT) spielen eine essentielle Rolle in der Diagnostik und Therapie von hyperthyreoten Katzen [1].

Die Therapieoptionen von Katzen mit Schilddrüsenadenomen sind der Einsatz von Thyreostatika, die Fütterung einer jodarmen Diät, die operative Entfernung der Schilddrüsenknoten und die RJT [2]. Thyreostatika hemmen die Thyreoperoxidase und damit die Synthese von Schilddrüsenhormonen. Sie führen damit zu einer Verbesserung der klinischen Symptomatik, jedoch nicht zu einer Heilung.

Die Therapie mit Threostatika als Vorbehandlung vor einer RJT indiziert, um die Katze zu stabilisieren und den Schweregrad einer maskierten Nierenerkrankung feststellen zu können. Weiterhin sind Thyreostatika bei instabilen Patienten mit multiplen Erkrankungen und einer ohnehin geringen Lebenserwartung der Katze angezeigt und wenn für die Besitzer aus finanziellen Gründen oder der Verfügbarkeit eine RJT nicht in Frage kommt.

Eine jodarme Diät (z.B. Hills y/d) für bei ca. 50% zum Erreichen einer Euthyreose [3], ist jedoch ebenfalls nicht kurativ. Nachteile sind, dass nicht alle Katzen die Diät aufnehmen (ca. 1/3 aufgrund von geringer Schmackhaftigkeit), bei Freigängerkatzen und im Mehrkatzenhaushalt ihr Einsatz schwer möglich ist und bisher keine Erfahrungen über die Langzeitfolgen eines Jodmangels bei der Katze vorliegen. Zudem schreitet auch hier das Tumorwachstum fort.

Die operative Entfernung von Schilddrüsenknoten ist kurativ und gut möglich, sofern die Schilddrüsenknoten im Halsbereich gelegen sind. Es sollte vorher eine Szintigraphie durchgeführt werden, um weitere intrathorakal gelegene (nicht operable) Knoten ein- oder auszuschließen. Postoperative Komplikationen wie ein Hypoparathyreoidismus mit lebensbedrohlicher Hypokalzämie können auftreten

Goldstandard

Die RJT ist der Goldstandard. Sie ist kurativ und führt in 85-95% der Fälle durch Zerstörung des entarteten Schilddrüsengewebes zur Heilung [4–7]. Bei der Wahl der Therapie muss beachtet werden, dass bei Katzen, die nach Diagnosestellung 3-6 Jahre ohne Therapie oder mit Thyreostatika behandelt wurden, Zahl und Größe der Schilddrüsentumore zunimmt, ebenso wie die Häufigkeit einer intrathorakalen Lage und der Anteil der Karzinome (bis zu 20%). Nach Ausschluss azotämischer Katzen, liegt die mittlere Überlebenszeit hyperthyreoter Katzen unter Therapie mit Thyreostatika bei 2J, mit Radiojotherapie bei 4 Jahren.

Szintigraphie

Die Szintigraphie der Schilddrüse wird in der Regel mit Technetium99m (Tc99m) durchgeführt. Tc99m ist ein reiner y-Strahler und wird deshalb und aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit 6 h in der Nuklearmedizin sehr gerne eingesetzt. Tc-Pertechnetat wird ähnlich wie Jodid über den Na-Jodid-Symporter in die Schilddrüse aufgenommen, jedoch im Gegensatz zu Jodid nicht organifiziert und somit schnell wieder ausgeschieden. Technetium ist das „Zugpferd“ der Nuklearmedizin. Als Tc-Pertechnetat wird es über die Na-Jodid-Symporter in die Schilddrüse und alle Organe, die einen Na-Jodid-Symporter besitzen (Speicheldrüse, Magenwand, Abb.1) aufgenommen. Gekoppelt an phosphathaltige Verbindungen (z.B. HDP; Hydroxyethylendiphosphat) wird es in den Knochen aufgenommen und bildet so den Knochenstoffwechsel ab.

Die Schilddrüsenszintigraphie wird bei der Katze in der Regel als Voruntersuchung vor RJT durchgeführt, um die zur Therapie benötigte J131 Aktivität festzustellen und die Art des Tumors (Adenom vs. Karzinom, Abb. 2). Seltener ist die Szintigraphie (neben Ultraschall, Zytologie, der Bestimmung von T4/TSH und Ca++/Phosphat) zur Abklärung von Zubildungen im Halsbereich indiziert. Bei der Schilddrüsenszintigraphie der Katze werden ca. 30-40 MBq Tc-Pertechnetat intravenös verabreicht. Die Aufnahmen erfolgen 20-60 Minuten später mittels Gammakamera, wobei die Katze aus Gründen des Strahlenschutzes kurz sediert wird.

Es werden jeweils eine Übersichtsaufnahme zur Metastasensuche und eine Aufnahme im 2-fachen Zoom zur Detaildarstellung angefertigt. Beurteilt werden der Hintergrund (je weniger sichtbar, desto stärker die Hyperthyreose), die Begrenzung (gut begrenzte Knoten sprechen für Adenome) und die Homogenität der Aktivitätsaufnahme (eine homogene Aktivitätsaufnahme spricht für ein Adenom) und die prozentuale Technetium-Aufnahme in die Schilddrüse (TcTU). Die TcTU wird neben dem klinischen Bild, dem T4-Wert, dem Vorhandensein eines oder mehrerer Knoten oder eine Azotämie zur Bestimmung der zur Therapie verwendeten J131 Aktivität (bei Adenomen in der Regel zwischen 74-222 MBq; bei Karzinomen zwischen 370 und 1110 MBq) eingesetzt. Aufgrund der bei Karzinomen sehr hohen J131 Aktivität, muss die Therapie speziell geplant werden d.h. die Szintigraphie sollte 1-2 Wochen vor der RJT erfolgen, um die benötigte J131 Dosis festzulegen.

Bei der Abklärung von Zubildungen im Halsbereich spielt die Szintigraphie eine wichtige Rolle (Abb 3-5). Zuvor sollte eine klinische Untersuchung (Hinweise auf Entzündung wie z.B. Abszess) erfolgen. Bei Zubildungen am Hals, die ohne vermehre Entzündungsanzeichen einhergehen, kommen differentialdiagnostisch Schilddrüsengewebe (Adenom, Karzinom, selten Struma infolge angeborener Störungen des Thyroxinsynthesewegs), selten Parathyreoidea (Adenom, sehr selten Karzinom, Abb. 4) [8], Lymphome oder Tumoren anderer Genese in Betracht. Neben der sonographischen Untersuchung sollten daher eine zytologische Untersuchung sowie die Bestimmung von T4/TSH und Ca++/Phosphat erfolgen. Das Gewebe von Thyreiodea und Parathyreiodea lässt sich anhand der zytologischen Untersuchung nicht sicher unterscheiden. Hier ist die Szintigraphie eine wichtige diagnostische Maßnahme zur Festlegung des weiteren therapeutischen Vorgehens. Bei hyperthyreoten Katzen mit großen Zubildungen im Halsbereich, die ein schnelles Größenwachstum zeigen, muss an einen relativ selten vorkommenden zystischen Schilddrüsentumor gedacht werden (Abb. 3). Wie in einer publizierten Fallserie beschrieben, sind sie in etwa 50% der Fälle Zystadenome und zu 50% Karzinome [9]. Sie werden in der Regel mit höheren J131 Aktivitäten von > 185 MBq (104-1110 MBq) behandelt. Die Erfolgsrate liegt mit 92% geringgradig niedriger als bei der Therapie von nicht-zystischen Adenomen (95% Erfolg). In einigen Fällen kann bis zum vollständigen Erreichen des Therapieerfolgs (nach 3-6 Monaten) ein wiederholtes Abpunktieren des Zysteninhalts notwendig sein. Die operative Entfernung von bilateralen zystischen Schilddrüsentumoren ist nicht empfehlenswert, da die so behandelten Katzen nach der Operation an einem Hypoparathyreoidismus verstorben sind [9].

Knoten im Halsbereich mit erhöhter TcTU und gleichzeitigem Bestehen einer Hypothyreose der Katze (gekennzeichnet durch TSH-Erhöhung und bei 6/7 beschriebenen Fällen auch T4-Erniedrigung), muss an eine Strumabildung infolge einer angeborenen Störung des Thyroxinsythesewegs gedacht werden. Bemerkenswert ist, dass diese Katzen häufig (4/7 Fällen) labordiagnostisch eine Azotämie aufweisen, die nach Levothyroxingabe verschwindet. Ebenso führt die Gabe von 17-56 µg/kg Levothyroxin innerhalb von 12-22 Monate zu einer deutlichen Volumenabnahme der Schilddrüse [10].

Radiojodtherapie

J131 wird wie das stabile J127 über den Natrum-Jodid Symporter in die Schilddrüse aufgenommen und organifziert d.h. an Thyreoglobulin gebunden. J131 zeigt einen y-Zerfall, auf den ein β--Zerfall und Freisetzung eines β--Partikels folgt. Die therapeutische Wirkung von J131 beruht jedoch zu 95% auf des β- Zerfalls.

Die β--Partikel penetrieren das Gewebe 0,6-2mm und induzieren eine Apoptose der Zellen des entarteten Schilddrüsengewebes. Gesundes, residuales Schilddrüsengewebe ist hypoplastisch und wird nicht zerstört [11]. Die applizierte J131 Aktivität zur Behandlung von Schilddrüsenadenomen liegt zwischen 74-222 MBq.

Bei Schilddrüsenkarzinomen wird eine viel höhere Aktivität von 370-1110 MBq verwendet, so dass hier die Radiojodtherapie speziell geplant werden muss. Beim Verdacht des Vorliegens eines Karzinoms sollte daher zunächst 1-2 Wochen vorher eine Szintigraphie erfolgen, anhand derer Ergebnisse dann die J131-Dosis festgelegt und spezifisch bestellt werden kann.

„Ideale“ Patienten für eine RJT sind Katzen, die noch eine Lebenserwartung von 2-3 Jahren und keine schweren Begleiterkrankungen (andere maligne Tumoren, chronische Nierenerkrankung im IRIS Stage 3-4 mit einem Kreatininwert von > 250 µmol/L bzw. > 2,9 mg/dl oder einen insulinplichtigen Diabetes mellitus) aufweisen. Nach Angaben der Literatur haben nicht-azotämische Katzen nach RJT eine mittlere Überlebenszeit von 4 Jahren, dagegen nur 2 Jahre unter Thyreostatikagabe. Da die Katze 4 Wochen nach RJT insbesondere über den Urin noch geringe Mengen an J131 ausscheidet, sollte sie für diesen Zeitraum in der Wohnung gehalten werden können.

Ein Kontakt zu schwangeren/stillenden Personen und Kindern < 16 Jahre alt, sollte für diesen Zeitraum ebenfalls verhindert werden können (getrennter Raum, Unterbringung bei Freunden/Bekannten ohne kleine Kinder oder stationärer Aufenthalt für diesen Zeitraum). Die Boxen auf der Radiojodstation sind sehr groß, ausgestattet mit Liegebrettern und Kratzbaum, so dass eine längere artgerechte Unterbringung dort ebenfalls möglich ist.

Aus Gründen des Strahlenschutzes des Personals (nur kurze Aufenthaltszeit erlaubt, kein Risiko einer Biss- oder Stichverletzungen durch Tabletteneingabe und somit Inkorporation von J131), ist nach RJT keine Intensivtherapie oder Intensivüberwachung möglich. Lediglich Tablettengabe über das Futter oder Infusionstherapie und intravenöse Medikamentengabe können durchgeführt werden. Aufgrund der für die Szintigraphie und Radiojodtherapie nötigen kurzen Sedation, sollte sich die Katze ebenfalls in einem stabilen klinischen Zustand befinden. Im Falle eines sehr selten vorkommenden Versterbens der Katze nach RJT, muss beachtet werden, dass der Tierkörper als radioaktiver „Abfall“ gilt und erst nach Abklingen der J131 Aktivität kremiert oder beerdigt werden kann. Da die biologische Ausscheidung von J131 des lebenden Tieres entfällt, läuft im Tierkörper nur noch der physikalische Zerfall von J131 mit einer Halbwertszeit von 8 Tagen ab, so dass es 4 Monate oder länger dauern kann, bis die Aktivität im Tierkörper die gesetzlich festgelegten Grenzwerte für J131 unterschreitet. In dieser Zeit kann der Tierkörper bis zur möglichen Freigabe eingefroren gelagert werden.

Die Entlassung der Katze nach RJT erfolgt durch Berechnung des Entlassungszeitpunktes wie zuvor beschrieben [12, 13]. Dabei fließen die Ergebnisse von an zwei Tagen durchgeführten Aktivitätsmessungen (an unsedierter Katze im Katzenkorb möglich) und das anhand eines Anamnesebogen bestimmten Faktors, der das Inkorporationsrisiko beschreibt. Die Berechnung soll sicherstellen, dass die mögliche Strahlenexposition des Katzenbesitzers 100 µSv/Jahr und Anwendung nicht überschreitet (StrSchV §114, 29.11.2018).

Die Tierbesitzer bekommen schriftliche Merkblätter über den Umgang der Katze in den ersten 4 Wochen nach RJT mit. So muss die Katze nach Entlassung bis zu ihrer Ankunft zuhause im Transportkorb bleiben. Sie sollte 4 Wochen nach Entlassung keinen Freigang oder Kontakt zu Schwangeren oder kleinen Kindern haben. Ausscheidungen der Katze (Urin, Kot, Speichel, Erbrochenes) sollten mit Einmalhandschuhen beseitigt werden. Zur Vermeidung der Inkorporation von J131 über Staubentwicklung, sollte staubarme Klumpstreu verwendet werden. Zur Entsorgung sollte dies in Plastiksäcken für 4 Wochen nach der „Entstehung“ z.B. in der Garage zwischengelagert werden. Direkter körperlicher Kontakt mit der Katze sollte auf 2 Stunden am Tag begrenzt sein.

Nachkontrollen Radiojodtherapie

Nachkontrollen nach RJT umfassen eine Messung von T4/TSH, Harnstoff, Kreatinin zu den Zeitpunkten 1, 3, 6 Monaten, dann alle 6 Monate. 3-6 Monate nach Radiojodtherapie (sehr selten länger), kommt es zu keinen größeren Veränderungen der T4/TSH Spiegel und der Effekt der RJT kann beurteilt werden.

Die glomeruläre Filtrationsrate wird von der T4-Konzentration beeinflusst und sinkt 1 Monat nach RJT. Nach 3-6 Monaten wäre bei Vorhandensein einer zuvor maskierten chronischen Nierenerkrankungen eine Azotämie sichtbar. Insbesondere beim Vorhandensein einer Azotämie, ist TSH der sensitivste Parameter, um eine (subklinische) Hypothyreose als mögliche Ätiologie aufzudecken. Eine (subklinische) Hypothyreose kann bis zu 6 Monate nach RJT transient bei bis zu 75% der Katzen nach RJT auftreten [2]. Bei fehlender klinischer Symptomatik und Nicht-Vorhandensein einer Azotämie, muss eine transiente Hypothyreose nicht behandelt werden. Geht sie jedoch mit Symptomen wie Lethargie oder Anorexie oder eine Azotämie einher, sollte eine Behandlung mit Levothyroxin (Dosierung wie beim Hund erfolgen, selten höhere Dosis erforderlich). Nach RJT hypothyreote azotämische Katzen zeigten mit Levothyroxin eine deutlich längere Überlebenszeit als solche ohne Substituionstherapie [14]. Bei einer persistierenden Hypothyreose nach RJT ist ebenfalls eine Substitutionstherapie mit Levothyroxin anzuraten. Im seltenen Fall einer persistierenden Hyperthyreose ist eine 2. RJT anzuraten.

Fazit

Szintigraphie und Radiojodtherapie spielen eine wichtige Rolle in Aufarbeitung und Therapie hyperthyreoter Katzen, wobei die Radiojodtherapie als nicht-invasives und gleichzeitig kuratives Verfahren den therapeutischen Goldstandard darstellt. Im Management dieser Patienten sind Strahlenschutzmaßnahmen und regelmäßige Kontrollen von T4/TSH hinsichtlich des Auftretens einer transienten (seltener permanenten Hypothyreose) und einer damit verbundenen Azotämie ratsam. In seltenen Fällen kann das Persistieren der Hyperthyreose eine 2. Radiojodtherapie erforderlich machen, die in der Regel zum Erfolg führt.

Literatur

[1] Peterson ME, Broome MR. Thyroid scintigraphy findings in 2096 cats with hyperthyroidism. Vet Radiol Ultrasound 2015; 56 [1]: 84–95

[2] Carney HC, Ward CR, Bailey SJ, et al. 2016 AAFP Guidelines for the Management of Feline Hyperthyroidism. J Feline Med Surg 2016; 18 [5]: 400–416

[3] Hui TY, Bruyette DS, Moore GE, et al. Effect of Feeding an Iodine-Restricted Diet in Cats with Spontaneous Hyperthyroidism. J Vet Intern Med 2015; 29 [4]: 1063–1068

[4] Forrest LJ, Baty CJ, Metcalf MR, et al. Feline hyperthyroidism: efficacy of treatment using volumetric analysis for radioiodine dose calculation. Veterinary Radiology & Ultrasound 1996; 37 [2]: 141–145

[5] Peterson ME, Becker DV. Radioiodine treatment of 524 cats with hyperthyroidism. J Am Vet Med Assoc 1995; 207 [11]

[6] Chun R, Garrett LD, Sargeant J, et al. Predictors of response to radioiodine therapy in hyperthyreoid cats. Veterinary Radiology & Ultrasound 2002; 43 [6]: 587–591

[7] Peterson ME, Varela FV, Rishniw M. Evaluation of a novel algorithm for individual dose calculation based on thyroid scintigraphy, serum thyroid hormone concentration, and thyroid uptake of radioiodine [abstract]. J Vet Intern Med 2018 [32]: 2139–2140

[8] Lamoureux A, Fournet A, Hahn HM, et al. Primary hyperparathyroidism due to a cystic parathyroid adenoma in a cat. Open Vet J. 2019; 9 [2]: 109

[9] Miller ML, Peterson ME, Randolph JF, et al. Thyroid Cysts in Cats: A Retrospective Study of 40 Cases. J Vet Intern Med 2017; 31 [3]: 723–729

[10] Peterson ME, Carothers MA, Gamble DA, et al. Spontaneous primary hypothyroidism in 7 adult cats. J Vet Intern Med 2018; 32 [6]: 1864–1873

[11] Feldmann EC, Fracassi F, Peterson ME, Hrsg. Feline endocrinology. Treatment of hyperthyroidsm: radioiodine. Milano, Italy: Edra S.p.A.; 2019

[12] Puille M, Puille N, Neiger R, et al. Radiojodtherapie bei Katzen: Strahlenschutz der Kontaktpersonen Radioiodine treatment of feline hyperthyroidism: radiation safety of contact person. Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere 2005; 33 [04]: 291–295

[13] Puille M, Knietsch M, Spillmann T, et al. Radioiodine treatment of feline hyperthyroidism in Germany. Nuklearmedizin 2002; 41 [06]: 245–251

[14] Peterson ME, Nichols R, Rishniw M. Serum thyroxine and thyroid-stimulating hormone concentration in hyperthyroid cats that develop azotaemia after radioiodine therapy. Journal of Small Animal Practice 2017; 58 [9]: 519–530