Der Fall "Rabauki": Chirurgische und radioonkologische Behandlung eines felinen Hirntumors

Martin Schmidt, Gießen & Alena Soukup, Linsengericht.

Auch schwere Erkrankungen äußern sich anfänglich durch milde Symptome. Und wer "Rabauki" heißt, der ist mit verminderter Aktivität bis hin zu apathischem Verhalten sicher krank. So unspezifisch die Symptome anfänglich auch waren, die Diagnostik und Therapie hätte spezieller und spezifischer kaum sein können. Ein diagnostizierter Hirntumor wurde mit Strahlentherapie kontrolliert, für den Therapieerfolg spielte aber vor allem die Chirurgie eine entscheidende Rolle.

Patientenvorstellung

Inappetenz und Antriebslosigkeit waren die ersten Symptome, die Rabaukis Besitzer:innen auffielen und wegen derer sie zur Haustierärztin gingen. Rabauki ist zu diesem Zeitpunkt 13 Jahre alt (EKH, weiblich, kastriert) und eigentlich nicht zu bremsen. Die unspezifischen und anfänglich milden Symptome führen zunächst zu einer ebenso unspezifischen Therapie, während im Blut nach möglichen Ursachen und einer Richtung für die weitere Aufarbeitung gesucht wird. Die Blutuntersuchung war ohne relevante Veränderungen. Im weiteren Verlauf zeigte Rabauki progressive neurologische Symptome von Ataxie und verzögerten Stellreflexen bis hin zu stuporösem Erscheinungsbild. Es wurde eine Untersuchung des Gehirns mittels Magnetresonanztomographie durchgeführt, die Ursprung der Symptome und Ausmaß der Erkrankung zweifelsfrei klärte.

Hirntumoren der Katze

Die häufigsten Gehirntumoren der Katze sind Menigeome, die meist niedriggradig (Grad 1) und ohne Infiltration auftreten und sehr häufig dem Kalvarium anliegend vorkommen. In manchen Fällen sind multiple Massen sichtbar. In Gegensatz zum Hund lassen sich diese Tumoren der Katze gut operieren, rezidivieren nur sehr selten und die Patienten zeigen gute Überlebenszeiten von 2-3 Jahren. Bei den nicht operablen Tumoren oder den Tumoren mit hohem peri- und postoperativem Komplikationsrisiko ist die Strahlentherapie eine valide Option. Die mediane Überlebenszeit über alle Tumoren liegt beit 515 Tagen.

In Rabaukis Fall handelte es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um einen Choroid Plexus Tumor (Papillom oder Karzinom) oder ein Ependymom. Beide Tumoren sind bei der Katze relativ selten (< 5 % der primären Hirntumoren), die genaue Verteilung ist unbekannt. Rabaukis Tumor zeigt bereits ein deutliches Wachstum in das Ventrikelsystem, eine enorme Größe (1,8 × 1,9 × 1,6 cm³), ein ausgeprägtes Ödem und verursacht eine deutliche Verschiebung der Mittellinie, sowie einen sekundären Hydrozephalus durch das Stören des Liquorflusses. Durch die Lage innerhalb des Ventrikelsystems konnte der Tumor ohne jegliche Symptome zu einer beachtlichen Größe wachsen.

Tumorboard und therapeutische Möglichkeiten

In dieser zentralen Lage ist der Tumor faktisch inoperabel. Die Therapie der Wahl und einzig realistische Option ist die Strahlentherapie. Ausmaß und Lokalisation bringen aber das Risiko mit sich, dass der Tumor jederzeit den Liquorabfluss beeinträchtigen kann. Die unmittelbar nach der MRT-Diagnostik erfolgte Gabe von Prednisolon kann das Ödem ggf. etwas reduzieren und dadurch kurzzeitig für Entlastung sorgen, dennoch ist jegliche auch nur minimale zusätzliche Schwellung ein unmittelbares und hohes Risiko. Diese komplizierte Ausgangssituation erfordert eine vorausschauende und interdisziplinäre Planung, was den Anforderungen an ein Tumorboard entspricht. Als mögliche Optionen wurden dabei die Anlage eines Ventrikuloperitonealen Shuntsystems zur Druckentlastung vor der Strahlentherapie, die Anlage bei oder nach der Strahlentherapie sowie weitere Entlastungen diskutiert.

Neurologie und Radioonkologie einigten sich bereits vor Beginn der Therapie darauf, dass der zügige Beginn der Strahlentherapie Vorrang hat und die Patientin bei Bedarf frühzeitig in der Neurologischen Abteilung der Universität Gießen vorstellig wird. Außerdem wurde die Prognose diskutiert und engmaschiger Informationsaustausch vereinbart. Trotz der notwendigen interdisziplinären Absprachen konnte die Patientin bereits einen Tag nach Erstkontakt zur Computertomographie in der Strahlentherapie vorstellig werden. Diese dient als Grundlage für die Planung der Strahlentherapie, ein Vorgang der zwei Tage in Anspruch nimmt. Die erste Strahlentherapiefraktion wurde also drei Tage nach Erstkontakt eingestrahlt. Diese überdurchschnittliche Geschwindigkeit war nur aufgrund der schnellen Entscheidungsfindung des Besitzers und trotz logistischer und interdisziplinärer Herausforderungen möglich. In der Regel nimmt die Vorbereitung einer Strahlentherapie auch bei weniger komplexen Fällen deutlich mehr Zeit in Anspruch.

Therapie

Die Strahlentherapie wurde in 10 Fraktionen mit einer Gesamtdosis von 40 Gy durchgeführt. Der Zustand der Patientin verschlechterte sich nach der zweiten Fraktion zunehmend, was initial mit Mannitol Infusion und Acetazolamid kontrolliert werden konnte. Bis zur fünften Fraktion verschlechterte sich der Zustand so sehr, dass die Überweisung zur kranialen Druckentlastung in die Neurologie erfolgte. Zu diesem Zeitpunkt war die Patientin nicht geh- oder stehfähig, stuporös und zeigte verminderten Muskeltomus an allen vier Gliedmaßen. Die Propriozeption der Vordergliedmaßen erfolgte prompt, an den Hintergliedmaßen waren Hüpf- und Stellreaktion ausgefallen. Da der Besitzer entschlossen Lebensqualität und Perspektive der Katze in den Fokus rückte und trotz aller Risiken und Aufwand die beste Option nutzen wollte, wurde Rabauki zunächst chirurgisch versorgt. Mit dem Erreichen eines aus Sicht der Neurologie vertretbaren postoperativen Zustandes sollte die Strahlentherapie fortgesetzt werden. Einen Tag nach der stationären Aufnahme wurde Rabauki einer suboccipitalen Craniektomie unterzogen. Ein ventrikuloperitoneales Shuntsystem bietet nur bei einem ausreichend großen Ventrikel eine sichere Funktion und schien bei der Größe der Zubildung wenig aussichtsreich. von der sie sich während eines viertägigen stationären Aufenthaltes erholte. Sie erhielt eine nasogastrale Sonde, um die Gabe von Wasser und Futter, aber auch von Medikamenten jederzeit sicherstellen zu können. Bei der Entlassung war Rabauki steh- und kurzzeitig gehfähig und bei normalem Bewusstsein. Die Propriozeption aller vier Gliedmaßen war aufgehoben. Die Gesamtbeurteilung ist besser als der Status prä-OP.

Nach Entlassung wurde Prednisolon, Acetazolamid, Amoxicillin/Clavulansäure, Gabapentin weiter verabreicht. Am Tag ihrer Entlassung wurde Rabaukis Strahlentherapie fortgesetzt und die verbleibenden fünf Fraktionen konnten ohne Komplikationen innerhalb einer Woche durchgeführt werden. Der Zustand verbesserte sich dabei täglich, sodass sich Rabauki selbständig aufstellen und hinlegen konnte sowie bei verminderter Propriozeption leicht ataktisch geh- und stehfähig war. Als Medikation erhielt sie Prednisolon, Acetazolamid, Gabapentin sowie als Bedarfsmedikation Mirtazapin und Buprenorphin. In der Zeit nach der Therapie wurde die Patientin vor Ort durch die Haustierärztin sowie in enger Abstimmung mit dieser telefonisch und online durch das Strahlentherapiezentrum betreut.

Verlauf nach der Therapie

Bereits eine Woche nach dem Ende der Strahlentherapie berichtete der Besitzer, dass die Katze am Familienleben teilnehme und deutlich aktiver sei als vor der Strahlentherapie. Die Bewegungen seien zum Teil noch wackelig und manchmal unkoordiniert und er beobachtete auch schlechtere Tage, an denen die Patientin viel schlief. Die Lebensqualität schätzte er aber zu diesem Zeitpunkt schon als gut ein. Vier Wochen nach Ende der Strahlentherapie berichtete er von einem durchweg positiven Allgemeinbefinden und dokumentierte, dass Sprünge auf und von der Fensterbank koordiniert und sicher möglich sind. Auch ihrem Namen mache Rabauki wieder alle Ehre. Das hat sich bis heute, mehr als ein Jahr nach Therapie, nicht geändert und die Katze ist weiterhin aktiv und steht voll im Leben.

Klinische Relevanz

Rabauki ist sicher ein Beispiel für tiermedizinische Maximalversorgung, bei der es selbstredend keine Garantie aber eine Chance auf ein so gutes Ergebnis gibt. Es zeigt aber auch die Relevanz der interdisziplinären Planung und Vor- wie auch Nachbereitung, um die kompletten Möglichkeiten auszunutzen, vor allem aber um bei Komplikationen schnell und entschieden handeln zu können. Rabauki zeigt auch, dass für die Lebensqualität unserer Patienten immer nur der Augenblick zählt und nicht der nächste Tag. Und in diesem Augenblick geht es Rabauki sehr gut!