Bring your own case: Mechanischer Ileus mit sekundärer Dünndarmauffädelung
„Bring your own case“ ist ein besonderes Angebot der FRONTIER Kleintierspezialisten. Die beiden Gründer des Überweisungszentrums, Dr. Anna Adrian und Pieter Nelissen, bieten Kolleg:innen an, Spezialfälle aus der Praxis einzusenden, die dann mit den FRONTIER-Oberärzt:innen diskutiert werden. Besonders interessante Fälle werden dann jeden Monat in den Tierarztmagazinen KATZENMEDIZIN & HUNDERUNDEN veröffentlicht.
Liebes FRONTIER-Team,
in meiner Praxis wurde die 2-jährige, weiblich kastrierte Katze Bonita aufgrund seit mehreren Tagen anhaltenden Erbrechens (initial rötlich, später glasig-schaumig) sowie Inappetenz vorgestellt. Die Katze wirkt ruhiger als gewöhnlich, schläft viel, und es besteht der Verdacht, dass sie an Kinderspielzeug geknabbert haben könnte. Ein Kotabsatz wurde in den letzten Tagen nicht beobachtet; zuvor war dieser unauffällig. Die klinische Untersuchung war bis auf ein generalisiert druckdolentes Abdomen ohne besonderen Befund. Trotz Injektion eines Antiemetikums sowie eines Appetitstimulans besteht weiterhin vollständige Futterverweigerung. Im A-FAST konnte keine freie Flüssigkeit festgestellt werden. Ich bitte um radiologische Befundung der beigefügten abdominalen Röntgenaufnahmen.
Dr. Anna Adrian, MS, DACVR, antwortet:
Liebe Kolleg:innen, vielen Dank für das Zusenden der Röntgenaufnahmen der Katze Bonita. In den vorliegenden dextro-sinistralen sowie ventro-dorsalen abdominalen Röntgenbildern zeigen sich mehrere auffällige Veränderungen im Bereich des Magen-Darm-Trakts. Auf Höhe des Übergangs von Pylorus zu proximalen Duodenum ist eine ovoide Struktur mit mineraldichtem peripherem Saum erkennbar, die zu einer mechanischen luminalen Einengung in diesem Bereich führt (erste grün gepunktete Kreise). Ausgehend von dieser Struktur projiziert sich ein lineares, röntgendichtes Material innerhalb des gesamten Dünndarms, wodurch es zu einer markanten Auffädelung mehrerer jejunaler Darmabschnitte kommt (grüne Pfeilköpfe). Eine weitere ähnlich ovale röntgendichte Struktur befindet sich innerhalb des Jejunums, die eine zusätzliche mechanische Obstruktion verursacht (zweite grün gepunktete Kreise). Es bestehen innerhalb des gastrointestinalen Trakts multifokale Gasblasen, die von weichteildichtem Darminhalt umgeben sind. Das fadenförmige Fremdmaterial endet auf Höhe des Colon descendens in einer kotähnlichen Formation (pinker Pfeilkopf). Aborad dieser Struktur stellt sich das restliche Colon leer dar.
Der Magen ist zusätzlich leicht bis moderat Gas gefüllt. Es besteht kein Hinweis auf freie Flüssigkeit oder freies Gas innerhalb der Peritonealhöhle. Die Leber stellt sich spitzrandig und gut abgrenzbar dar. Milz, Nieren sowie die Harnblase sind ohne besonderen Befund. Im ventralen Anteil des Abdomens ist in der seitlichen Projektion ein Artefakt erkennbar, sehr wahrscheinlich bedingt durch Ultraschallgel des zuvor durchgeführten A-FASTs (grüner gepunkteter Quadrant), welches somit als nicht pathologisch zu bewerten ist. Zudem besteht intraabdominal ein deutlicher Anteil an fettdichter Verschattung. Der abgebildete Bewegungsapparat ist unauffällig.
Zusammenfassend ist von einem mechanischen Ileus auszugehen, verursacht durch röntgendichtes Fremdmaterial im Bereich des Pylorus/proximalen Duodenums sowie des Jejunums. Zusätzlich befindet sich ein linearer Fremdkörper innerhalb des Dünndarms, der zu einer Auffädelung multipler Dünndarmschlingen führt, derzeitig ohne Hinweis auf Perforation. Es besteht jedoch ein erhebliches Risiko für Strangulation, Ischämie und Darmperforation, womit es sich hierbei um einen chirurgischen Notfall handelt und dringend zu einer zeitnahen operativen Versorgung geraten wird.
Bei einer mechanischen Obstruktion im Dünndarm lassen sich radiologisch typische Veränderungen erkennen, die je nach Material, Lokalisation und Form variieren. Bei Verdacht auf einen Fremdkörper im Dünndarm sollte zunächst eine links-laterale Röntgenaufnahme angefertigt werden. Diese Projektion erlaubt insbesondere die Darstellung von im Pylorus befindlichem Fremdmaterial, das häufig von Gas umgeben ist und dadurch besser sichtbar wird.
Als radiologisches Zeichen einer mechanischen Obstruktion gilt die Dilatation der Darmsegmente oral der Obstruktion. Objektive Hinweise liefert das Verhältnis des Dünndarmdurchmessers zur Höhe der Wirbelkörper (L2 bei Katzen, L5 bei Hunden), wobei Werte bei Katzen über 2,0 auf eine gastrointestinale Erkrankung und über 2,5 auf eine Obstruktion hinweisend sind. Nicht-mineralische Fremdkörper wie Plastik, Obstkerne oder lineare Objekte sind in der Regel schwieriger zu identifizieren. Lineare Fremdkörper sind häufig proximal fixiert (bei Katzen oftmals am Zungengrund, bei Hunden primär im Pylorus), während der verbleibende Teil in den Dünndarm gelangt. Durch die peristaltische Aktivität wird der Darm entlang des Fremdkörpers „hochgezogen“, was zu einer charakteristischen Aufraffung bzw. Plicatio der betroffenen Dünndarmschlingen führt. In den gefalteten Segmenten kann Gas eingeschlossen sein, was abnorme geometrische Gasformen (rund, gebogen oder kommaförmig) erzeugt.
Bei distalen Obstruktionen zeigt sich eine größere Anzahl dilatierter Segmente; proximal gelegene Obstruktionen können zu einem Rückstau von Gas und Flüssigkeit im Magen führen. Vollständige und länger bestehende Obstruktionen verstärken die Dilatation, wobei die Segmente häufig gestapelt erscheinen. Die Kombination aus Faltung, abnormer Gasverteilung und segmentaler Dilatation gilt als hinweisend auf einen linearen Fremdkörper. Klinisch stellen lineare Fremdkörper in der Regel einen chirurgischen Notfall dar, da multiple mechanische Obstruktionen, Strangulationen und Ischämien drohen.