Chirurgisches Management eines maxillofazialen parostealen Osteosarkoms beim Hund

Dietmar Bücheler, Overath

Zu den häufigsten malignen Tumoren der Maulhöhle beim Hund zählen Melanome, Plattenepithelkarzinome, Fibrosarkome und Osteosarkome. Trotz ihrer insgesamt geringeren Häufigkeit stellen Osteosarkome aufgrund ihres invasiven Wachstums und der oft späten Diagnosestellung eine besondere therapeutische Herausforderung dar. Für die Prognose ist vor allem eine frühzeitige und vollständige chirurgische Resektion im gesunden Gewebe entscheidend. Osteosarkome der Kieferknochen unterscheiden sich dabei in ihrem biologischen Verhalten von den Osteosarkomen der langen Röhrenknochen: Sie zeigen in der Regel ein geringeres Metastasierungsrisiko, wachsen jedoch lokal hochinvasiv. Der vorliegende Fall beschreibt das chirurgische Management eines über Jahre progredienten parostealen Osteosarkoms der Maxilla mit zunächst ungünstiger Ausgangslage und verdeutlicht, dass auch fortgeschrittene Befunde eine chirurgische Option darstellen können.

Patientenvorstellung

Der kastrierte Mischlingsrüde „Ludwig“ (Körpergewicht ca. 35 kg) wurde im Juni 2024 im Alter von acht Jahren im TierZahnZentrum Overath vorgestellt. Seit etwa zwei Jahren bestand eine kontinuierlich zunehmende Umfangsvermehrung im linken rostralen Oberkiefer zwischen den Zähnen I1 und P2. Eine zuvor in der überweisenden Praxis entnommene Biopsie hatte histopathologisch ein maxilläres Osteosarkom ergeben. Aufgrund der damals als ungünstig eingeschätzten Prognose sowie der bereits fortgeschrittenen Ausdehnung war initial von einer chirurgischen Intervention abgesehen worden. Der Patient wurde stattdessen über einen Zeitraum von rund zwei Jahren mit Pamidronsäure behandelt. Unter dieser Therapie zeigten sich keine relevanten Blutbildveränderungen, das Tumorwachstum schritt jedoch weiter voran.

Bildgebung und Staging

Wegen der klinisch sichtbaren Progression erfolgte die erneute Vorstellung zur weiterführenden Bildgebung. Die durchgeführte CBCT-Untersuchung zeigte eine große, heterogene, überwiegend osteoproduktive Masse des vorderen Oberkiefers. Der Tumor infiltrierte die linke Nasenhöhle, überschritt die Mittellinie und führte zu ausgeprägten knöchernen Destruktionen mit Verlagerung der Schneidezähne. Hinweise auf eine pulmonale Metastasierung ergaben sich in der Thoraxdiagnostik nicht. Das präoperative klinische Staging wurde als Stadium III (T3b, N0, M0) eingestuft. Trotz der ungünstigen Befundlage wurde nach ausführlicher Aufklärung der Besitzer eine operative Therapie angestrebt.

Therapie und chirurgisches Vorgehen

Die Therapie der Wahl beim oralen Osteosarkom ist die weiträumige chirurgische Resektion im gesunden Gewebe. Ziel war in diesem Fall eine möglichst radikale Tumorentfernung unter Erhalt von Nasenspiegel und Lefzen, um Funktion und Lebensqualität bestmöglich zu bewahren. Unter Allgemeinanästhesie und zusätzlicher beidseitiger infraorbitaler Leitungsanästhesie wurde eine unilaterale rostrale Maxillektomie durchgeführt. Die Resektion reichte rechts bis vor den P3 und links bis zum P4. Das Os incisivum sowie dorsale Anteile des Os nasale mussten vollständig entfernt werden. Die Resektionslinien wurden mit einem Sicherheitsabstand von etwa 1–2 cm im makroskopisch gesunden Gewebe festgelegt.

Der Tumor konnte en bloc reseziert werden. Intraoperativ zeigte sich eine bereits bestehende Invasion der Nasenhöhle, weshalb die Nasenmuscheln großflächig entfernt werden mussten. Blutungen, insbesondere im Bereich der A. palatina major, konnten kontrolliert versorgt werden. Alle scharfkantigen Knochenränder wurden sorgfältig geglättet, um spätere Nahtdehiszenzen zu vermeiden. Der entstandene ausgedehnte Defekt stellte hohe Anforderungen an den Wundverschluss. Dieser erfolgte mittels eines bilateral angelegten T-Flaps aus bukkaler Mukosa, angrenzender Wange und Lefze. Der zweischichtige, spannungsarme Verschluss wurde mit resorbierbarem Nahtmaterial durchgeführt.

Postoperativer Verlauf

Postoperativ kam es infolge der veränderten Nasenatmung und der mechanischen Belastung der Naht zu einer großflächigen Nahtdehiszenz. Zehn Tage nach der Erstoperation wurde eine chirurgische Revision mit Wundauffrischung durchgeführt. Zur zusätzlichen Stabilisierung wurden palatinale Nähte mittels sogenannter „Knochenanker“ am verbliebenen maxillären Knochen fixiert. Zwölf Tage nach der Revision war der Defekt vollständig abgeheilt. Es bestand keine Verbindung zwischen Maul- und Nasenhöhle, und die Atemsituation hatte sich weitgehend normalisiert. Die funktionellen Einschränkungen wurden vom Patienten gut toleriert.

Histopathologie und Nachkontrollen

Die histopathologische Untersuchung des Resektionspräparats bestätigte ein parosteales Osteosarkom der Maxilla. Die knöchernen Resektionsränder lagen weit im Gesunden, die Weichteilränder waren knapp tumorfrei (< 1 mm). Eine CBCT-Kontrolle 14 Monate postoperativ zeigte keine Hinweise auf ein lokales Rezidiv oder eine Metastasierung. Etwa 16,5 Monate nach der Operation wurden zwei neu aufgetretene Schleimhautveränderungen bioptiert. Histopathologisch handelte es sich um ein akanthomatöses Ameloblastom sowie ein peripheres odontogenes Fibrom. Hinweise auf ein Rezidiv des Osteosarkoms ergaben sich nicht.

FAZIT

Osteosarkome der Kieferknochen weisen im Vergleich zu appendikulären Osteosarkomen ein geringeres Metastasierungsverhalten auf, stellen jedoch aufgrund ihres lokal invasiven Wachstums eine chirurgische Herausforderung dar. Im vorliegenden Fall konnte trotz langjähriger Tumorprogression durch eine radikale chirurgische Resektion eine gute lokale Tumorkontrolle erreicht werden.

Komplikationen wie Nahtdehiszenz, veränderte Nasenform und funktionelle Einschränkungen wurden vom Patienten gut toleriert. 16,5 Monate nach dem Eingriff besteht kein Hinweis auf ein Rezidiv. Der Fall zeigt, dass auch scheinbar inoperable Ausgangssituationen eine chirurgische Chance verdienen können – zumindest mit dem Ziel einer Lebensverlängerung bei guter Lebensqualität. Eine frühere operative Intervention wäre jedoch mit hoher Wahrscheinlichkeit prognostisch günstiger gewesen.